Primera Visita
Durante la primera visita se hará una evaluación completa de cada caso y se establecerán los caminos o tratamientos requeridos para solucionar su problema de fertilidad.
Hoy en día 9 de 10 parejas encuentran solución a su problema gracias a la Reproducción Asistida.
En la primera visita a nuestro centro especializado en reproducción asistida el médico iniciará revisando su historia clínica, destacando los antecedentes ginecológicos, quirúrgicos y reproductivos, así como los tratamientos que haya o esté recibiendo. Así mismo, procederá a la revisión de los exámenes hechos anteriormente y el resultado de los tratamientos de fertilidad realizados en otros centros, si los hubiere. Es posible que la consulta se complemente con una exploración y una ecografía ginecológica. El médico podrá determinar además las pruebas adicionales que considere convenientes.
Si se cuenta con toda la información necesaria, el médico planteará el tratamiento de fertilidad a realizar, y le prescribirá la medicación necesaria. De lo contrario, le solicitará las posibles pruebas complementarias.
El objetivo de esta primera consulta es establecer posibles causas y planificar el tratamiento de fertilidad más apropiado a su caso.
Requieren ingresar a evaluación por infertilidad aquellas parejas que no logran un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva. Dado que aproximadamente el 85% de las parejas pueden lograr un embarazo dentro de ese intervalo de tiempo sin asistencia médica, la evaluación puede estar indicada en hasta un 15% de las parejas.
No obstante, se justifica una evaluación temprana, es decir después de solo 6 meses de intentos infructuosos para concebir en los siguientes casos:
- Mujeres con edades más avanzadas (> 35 años)
- Historia de alteraciones menstruales, con ciclos irregulares, de intervalos muy cortos (< 21 días) o muy largos (> 35 días)
- Enfermedad de los órganos reproductores conocida o sospechada, así como estadios moderados o graves de la endometriosis
- Alteración en la fertilidad masculina conocida o sospechada
Habitualmente esta primera entrevista se realiza en nuestras Instalaciones. CERAS cuenta con ambientes adecuados para poder sostener una conversación tranquila y confidencial entre médicos y pacientes. No obstante, si por alguna razón le resulta complicado acudir a nuestro Centro, es posible coordinar una cita por videoconferencia e incluso telefónica, lo cual nos permitirá enfocar su caso sin la necesidad de desplazamiento.
¿Es Usted paciente o ha sido paciente de alguno de nuestros especialistas? ¿Se ha sometido a algún tratamiento anterior en otro centro? ¿Tiene pruebas ya realizadas? Si las tiene, ¿deberá traerlas al día de la primera visita? ¿De qué provincia o departamento del país nos llama?
Para una consulta, los pacientes son recibidos por un ginecólogo especializado en medicina reproductiva. Nuestros ginecólogos son especialistas reconocidos y cuentan con una contrastada experiencia.
Además, desde su primera visita, tendrá a su disposición a una asesora reproductiva quien le atenderá, orientará y guiará en su proceso, ofreciéndole una atención individualizada desde la experiencia profesional y el conocimiento emocional de las alteraciones reproductivas.
Sería conveniente traer todos los documentos (análisis, pruebas, informes médicos, etc.) que pudieran tener interés reproductivo, incluso puede remitirnos previamente dichos documentos de forma electrónica (vía email o WhatsApp) para tenerlos listos en su historia clínica en el momento de su primera entrevista con el ginecólogo.
En cualquier caso, si le resulta difícil disponer de los documentos, no demore la visita puesto que con la entrevista se podrá hacer una valoración adecuada y confirmar si son absolutamente necesarios o prescindibles.
Si vive fuera de la ciudad de Lima es posible que el día de la primera visita se le realice un espermatograma para valorar su semen y evitar un nuevo desplazamiento a la ciudad. Este examen es necesario para que el médico pueda realizar un diagnóstico apropiado. Aunque ya lo tenga realizado previamente, necesitamos que se realice en nuestro centro, ya que el resultado del mismo puede variar en función del procedimiento que se utilice y la experiencia de quien analiza la muestra. Para que podamos realizarlo es necesario que el paciente acuda a la clínica con un periodo de abstinencia sexual de dos a cinco días.
Primera consulta Online
En el caso de que Usted resida fuera de la ciudad de Lima y le sea complicado venir a su primera visita de forma presencial, puede hacerla por videoconferencia con cualquiera de nuestros ginecólogos, lo cual nos permitirá enfocar su caso sin la necesidad de desplazamiento. En todo caso, debido a la pandemia por COVID-19 esta es una excelente alternativa para dar sus primeros pasos en el camino que llevará a la solución de sus problemas reproductivos.
No existe mucha diferencia. Ambas tienen la misma duración, que puede extenderse de 30 a 60 minutos según necesidad. Nuestro ginecólogo especialista, estudiará sus antecedentes personales y el historial médico. Se analizarán las pruebas que tenga realizadas. Si fuera necesario repetirlas o realizar alguna nueva, se le indicará y le prescribirá la medicación necesaria. Tanto las indicaciones para pruebas como las recetas se le enviarán vía email con firma digitalizada. Posteriormente, tendrá lugar el encuentro con una asesora reproductiva, para complementar cualquier necesidad que tuviera.
Tan solo debe de pedir la cita a nuestra unidad en el formulario que encontrará en esta misma página. Podrá elegir entre cualquiera de nuestro médico. También puede solicitar la consulta a través de nuestro Call Center e incluso por el contacto WhatsApp de CERAS. Para realizar su videoconsulta únicamente va a necesitar un computador, un smartphone o una tablet con cámara, sonido y conexión a internet.
Nuestro Centro le ofrece la posibilidad de una conversación por videoconferencia e incluso telefónica totalmente gratuita con una de nuestras asesoras reproductivas (AR). Durante la misma, nuestra AR llenará su historia clínica con información relevante, y esta será sumamente útil para que nuestro ginecólogo especializado, tenga con Usted posteriormente una primera consulta más fluida y productiva.
Por otro lado, si ya tuvo su primera consulta online con alguno de nuestros especialistas, a continuación, se le programará una asesoría reproductiva online sin costo alguno. Así, una de nuestras AR resolverá cualquier duda sobre el tratamiento propuesto, las pruebas solicitadas y los costos aproximados de los mismos.
Cuando acudir a la consulta por fertilidad
Requieren ingresar a evaluación aquellas parejas que no logran un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva (según recomendación de la ASRM 2015 del inglés American Society for Reproductive Medicine). Dado que aproximadamente el 85% de las parejas pueden lograr un embarazo dentro de ese intervalo de tiempo sin asistencia médica, la evaluación puede estar indicada en hasta un 15% de las parejas.
No obstante, se justifica una evaluación temprana, es decir después de solo 6 meses de intentos infructuosos para concebir en los siguientes casos:
- Mujeres con edades más avanzadas (mayores de 35 años)
- Historia de alteraciones menstruales, con ciclos irregulares, de intervalos muy cortos (< 21 días) o muy largos (> 35 días)
- Enfermedad de los órganos reproductores conocida o sospechada, así como estadios moderados o graves de la endometriosis
- Sub fertilidad masculina conocida o sospechada
Causas de los problemas reproductivos
La problemas de fertilidad de la pareja requiere de un estudio de ambos miembros. Las causas más frecuentes en la mujer son las alteraciones de la ovulación y las alteraciones anatómicas de las trompas de Falopio por lesiones inflamatorias u obstrucciones. Afecciones a nivel del canal del cuello uterino y sus secreciones (flujo) pueden ser también causa, al impedir el pasaje adecuado de los espermatozoides hacia el interior del útero. Otras causas también comunes son, por ejemplo, la endometriosis y ciertos problemas hormonales e inmunológicos.
Por otro lado, en el hombre las alteraciones de la fertilidad pueden deberse a una amplia variedad de trastornos, que pueden originar no solo una disminución en la cantidad de los espermatozoides, sino también a alteraciones en la calidad y funcionalidad de los mismos. Además, es necesario que exista una anatomía reproductiva íntegra y una función sexual normal. En las causas masculina pueden intervenir desde factores hormonales, genéticos, inmunológicos o inflamatorios hasta alteraciones a nivel de los procesos moleculares que regulan la función y capacidad de fertilización del espermatozoide. Hoy sabemos que un tercio de los casos, proviene de causas masculinas, por lo que la evaluación conjunta de la pareja es fundamental para obtener un diagnóstico adecuado.
Evaluación Femenina
El estudio de la fertilidad femenina es personalizado. No se pueden solicitar los mismos estudios a todas las mujeres con problemas reproductivos. Luego de una larga entrevista y atendiendo a las características personales, el médico determinará que pruebas serán necesarias realizar. (En letra más grande y como introducción).
Como parte de la evaluación de la mujer debemos realizar una historia clínica y un examen físico. Además, se deberán incluir algunas pruebas básicas como son:
Un examen hormonal. Que incluye a las hormonas que regulan la función ovulatoria y la evaluación de la reserva ovárica.
Una ecografía ginecológica transvaginal de alta resolución. La cual nos permitirá evaluar detalladamente al útero, los ovarios y la pelvis. Es esencial para conocer anomalías y malformaciones uterinas, presencia de tumores y quistes tanto en el útero, como en los ovarios.
La histerosalpingografía digital. Este estudio, que en algunas ocasiones se puede necesitar, permite valorar la permeabilidad de las trompas de Falopio. La ventaja de su digitalización permite reducir al mínimo la exposición por rayos X y las incomodidades.
El estudio básico de fertilidad puede ya encontrar la o las causas del problema, pero es habitual que deban hacerse exámenes complementarios, dependiendo de cada caso particular. Estos exámenes que no se realizan de forma rutinaria a todos los pacientes pueden incluir: un examen hormonal ampliado, estudios inmunológicos y genéticos, y una endoscopía uterina (histeroscopía)
En la visita siguiente, habitualmente 2 semanas después, cuando se entrega el informe de las pruebas, el ginecólogo explica los resultados detalladamente y de forma comprensible. Al mismo tiempo, le informa de todas las alternativas de tratamiento que puedan ser razonables en su caso. En esa visita y tras conocer también la opinión de los pacientes se diseña la estrategia a seguir.
En la gran mayoría de los casos, la programación del tratamiento es instantánea comenzando éste en el siguiente ciclo de la mujer si fuera su deseo.
Evaluación Masculina
El 30 al 40% de las causas de problemas de fertilidad radican en el varón. En la actualidad existen una variedad de tratamientos que podrían evitar recurrir a un banco de semen. (En letra más grande y como introducción).
La entrevista con el especialista es parte fundamental del estudio masculino, dado que, a partir de ella, podremos orientar acertadamente las pruebas concretas que nos ofrecerán información útil. En este diálogo con el médico debe investigarse todo lo que pudiera afectar a la calidad seminal: antecedentes familiares de infertilidad, fertilidad previa, ocupación, exposiciones a gonadotoxinas (incluidas toxinas ambientales, químicas y el calor), hallazgos previos del análisis seminal, etc.
La exploración urológica podría ser importante en varones con alteraciones seminales o problemas funcionales. El andrólogo nos recomendará la mejor técnica para optimizar los resultados de un tratamiento de reproducción asistida o incluso sin necesidad de recurrir a este tipo de tratamientos.
Estudios hormonales, cromosómicos y genéticos en sangre y muestra seminal (FSH, testosterona, prolactina, pruebas de función tiroidea, fragmentación de ADN espermático, test oxidativo, etc.), completarían al espermatograma en el caso de que fuera necesario.
El estudio básico del semen o espermatograma es una prueba sencilla e indispensable para estudiar la fertilidad del varón. Es muy fácil de realizar y nos brinda información útil para orientar el tratamiento y solicitar otras pruebas complementarias. El espermatograma evalúa una serie de parámetros (volumen, concentración, motilidad, morfología, entre otras) que permiten la correcta toma de decisiones y la elección del mejor tratamiento de reproducción asistida (TRA). Este análisis en complemento con otras pruebas diagnósticas brinda una visión más amplia de la capacidad reproductiva del varón.
El análisis de fragmentación de ADN espermático se utiliza para cuantificar el porcentaje de espermatozoides con roturas o lesiones en el material genético, el cual podría estar interfiriendo en la capacidad reproductiva del varón. Es un análisis complementario al espermatograma de gran utilidad que permite evaluar el factor masculino.
Se recomienda en pacientes con infertilidad de origen desconocido, fallos repetidos en los tratamientos de reproducción asistida, antecedentes de abortos, factor masculino severo, entre otros.
El test de sobrevida espermática es una prueba complementaria que permite conocer las características de la muestra seminal a través de una capacitación espermática y posterior evaluación.
Esta prueba es de gran utilidad para observar el comportamiento de los espermatozoides con el paso del tiempo, ayudando en la selección del mejor tratamiento reproductivo.
La producción excesiva de especies reactivas de oxígeno (ROS) ejerce un impacto negativo en la función normal de los espermatozoides, sobre todo en la motilidad espermática e integridad del ADN, comprometiendo la fertilidad masculina.
El test oxidativo permite la detección y semi cuantificación de ROS en las muestras de semen generado por la presencia de leucocitos y espermatozoides oxidados. Es una técnica complementaria al espermatograma con valor predictivo y diagnóstico para evaluar el factor masculino.
El cultivo microbiológico de muestra seminal es una prueba adicional que detecta la presencia de microorganismos en el semen. Los microorganismos en el tracto reproductor masculino pueden originar procesos inflamatorios e interferir con la capacidad reproductiva del varón.
Se indica al momento de iniciar un tratamiento de reproducción asistida con el propósito de detectar y eliminar los posibles agentes infecciosos, así como también, evitar algún tipo de contaminación al realizar una técnica de alta complejidad.
Estudio de la falla de implantación recurrente
Se denomina fallo de implantación recurrente (FIR) a la no consecución del embarazo luego de ciclos consecutivos de fecundación in vitro (FIV) en mujeres menores de 40 años, engloba tanto a aquellas pacientes que no gestan como aquellas que lo hacen, pero sufren un aborto temprano.
El proceso de implantación se divide en dos periodos: un período preimplantatorio, durante el cual ocurre la preparación del endometrio, la preparación del embrión y la aposición; y un período implantatorio.
La implantación embrionaria es un proceso complejo y a su vez fundamental para conseguir un embarazo exitoso. Hay que tener en cuenta que en la naturaleza humana sólo uno de cada cuatro embriones consigue una correcta implantación, por lo que se trata de un proceso delicado que puede presentar muchos fallos.
Para conseguir la implantación embrionaria hace falta que exista un embrión apto, un endometrio receptivo y que ambas partes tengan una integración adecuada. Cuando después de dos o más ciclos de FIV, con al menos dos embriones de buena calidad en cada ciclo, no se consigue una gestación, hablamos de fallos de implantación.
Existen diferentes problemas relacionados con el fallo de la implantación como son embrionarias, uterinas o bien sistémicas. Estos fallos se producen por varios motivos y pueden ser considerados abortos muy tempranos. De hecho, en estas situaciones se suelen seguir estudios y procedimientos similares a los que se llevan a cabo en casos de abortos de repetición.
No obstante, en los últimos años se han hecho grandes progresos en este campo. Un estudio correcto del fallo embrionario de implantación requiere una evaluación multidisciplinaria y especializada; por ello en CERAS contamos con amplia experiencia en el manejo de esta problemática y con una unidad especializada en inmunología de la reproducción.
Existen diferentes problemas relacionados con el FIR, ya sea asociado con el embrión, con el útero materno o con enfermedades sistémicas.
Asociadas al embrión
Se deben principalmente a alteraciones genéticas en el embrión o en los gametos provenientes de los padres, es decir, el óvulo o el espermatozoide.
También hay embriones con alteraciones de la zona pelúcida (ZP), lo cual les impide realizar la eclosión para romperla y desprenderse de ella en la implantación. La ZP es la capa externa compuesta por glicoproteínas que rodea al óvulo y al embrión después de la fecundación.
Asociadas al útero
Existen factores que disminuyen la receptividad endometrial, por citar algunos:
- Infecciones crónicas asintomáticas del endometrio (endometritis crónica).
- Microbiota (población de bacterias) inadecuada en cavidad uterina.
- Alteraciones endocavitarias como los pólipos, tabiques o adherencias.
- Anomalías en la ventana de implantación, como su desplazamiento antes o después de los 6-7 días post-fecundación.
Causas sistémicas
En ocasiones los problemas provienen de alteraciones en el funcionamiento de sistemas no relacionados con el aparato reproductor, como por ejemplo:
- Trombofilias: alteraciones en los procesos de coagulación.
- Trastornos del sistema inmunológico: rechazo del embrión por identificarlo como un cuerpo extraño.
- Alteraciones hormonales (endocrinopatías).
Los posibles tratamientos o formas de abordar los FIR se enumeran a continuación:
Test genético preimplantacional para aneuploidías (PGT-A) : se utiliza para la detección de aneuploidías, analizando la composición cromosómica de los embriones antes de ser transferidos.
Tratamiento de la trombofilia: en las mujeres con diagnóstico de trombofilia (genética o autoinmune), un tratamiento con aspirina y heparina de bajo peso molecular (anticoagulantes) resulta muy efectivo. Éste debe prescribirse desde antes del embarazo o transferencia embrionaria en caso de FIV, hasta el nacimiento del bebé.
Test de receptividad endometrial (TRE): es un método de diagnóstico molecular que permite estudiar la expresión de un conjunto de genes estrechamente relacionados con el estado del endometrio. Por tanto, nos da información de su receptividad en el momento en que se hace la biopsia endometrial para su análisis. En otras palabras, nos informa acerca de la habilidad del endometrio para “acoger” al embrión. Además, esta técnica permite localizar si ha habido desplazamiento de la “ventana de implantación” y nos indica cuando el endometrio está más receptivo para el embrión y por tanto el mejor momento para realizar la transferencia del mismo.
Tratamientos inmunológicos: la inmunología es uno de los pilares fisiológicos para la consecución del embarazo, ya que de su correcto equilibrio depende el éxito del embarazo. La tolerancia o el rechazo del sistema inmunitario condicionan la implantación. Con la Inmunología reproductiva intentamos encontrar aquellos factores involucrados en las primeras etapas del embarazo para modificarlos en la medida necesaria y ofrecer una solución a cada caso de forma individualizada.
Estudio de la microbiota endometrial: estudios han confirmado la existencia de un microbioma (población de microorganismos) endometrial, y han puesto de manifiesto que la alteración en la población de bacterias de la cavidad uterina está asociada a bajos resultados en pacientes sometidas a tratamientos de reproducción asistida. Un endometrio sano y receptivo se caracteriza por una población bacteriana donde predominan los Lactobacilos. Mediante técnicas de biología molecular (secuenciación masiva) es posible estudiar y hacer un perfil microbiano completo del endometrio. Así un tratamiento a base de probióticos y antibióticos se indica en caso de una microbiota endometrial anormal caracterizado por un elevado porcentaje de bacterias patógenas o disbióticas.
Tratamiento de la endometritis crónica (EC): La EC es una inflamación persistente del endometrio, causada por una infección uterina provocada por bacterias patógenas. Generalmente es asintomática y los métodos habituales de diagnóstico (histología, histeroscopía y cultivo microbiano) no son eficaces, por lo que la enfermedad suele pasar desapercibida a pesar de que afecta aproximadamente al 30% de las pacientes infértiles, y puede llegar al 66% de las pacientes con Fallo de Implantación Recurrente y Aborto de Repetición. El análisis molecular de la EC detecta bacterias que de manera frecuente la causan (Enterococos, Enterobacterias, Estreptococos, Clamidia, Neiseeria, etc.). De esta manera, se puede indicar un tratamiento con antibióticos y probióticos adecuados para cada paciente.
Tratamiento endocrinológico: un entorno endocrino favorable favorece la implantación del embrión. Por lo tanto, el estudio integral de aquellas hormonas que intervienen en el proceso reproductivo y el tratamiento adecuado de las endocrinopatías crearán un ambiente propicio para la anidación del embrión.
